Name:
Vorname:
Anschrift:
e-Mail:
Telefon:
Handy:
Datum des Beitritts:
Mitgliedsbeitrag: 60,00 Euro pro Jahr (Rentner: 30,00 Euro).
Der Mitgliedsbeitrag wird einmal pro Jahr zum 1. bzw. 15. Januar in der Gesamtsumme per
Lastschriftverfahren eingezogen.
Unterschrift
Ort, Datum
Text bitte übernehmen und unterschrieben übersenden an:
Jürgen Heester, Wallrabestr. 25, 44139 Dortmund; e-mail: juergen@heester.de